DATOS PERSONALES:
Nombre:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Fecha de Nacimiento: Dia: Mes: Año:
CURP:
Edad: Años:
Sexo: Hombre: Mujer:
Estado Civil: Casado: Soltero:
Ocupacion:
Tipo de Sangre: O+: O-: A+: A-: B+: B-: AB+: AB-:
Peso: Kgs
Estatura: Mts
Escolaridad:
Cursado:
Email:
Lada: Telefono:
Lada: Telefono Emergencia:
Direccion:
Colonia:
Codigo Postal:
Estado:
Ciudad:
Delegacion o Municipio:
DATOS DE PILOTO:
Funcion:
Consejo:
Transponder:
Moto Club:
Modalidad: Clases:
Num de Moto:
Marca:
IFE o acta de nacimiento (.gif, .png, .bmp, .jpg):
Comprobante domicilio (.gif, .png, .bmp, .jpg):
Tipo de sangre (.gif, .png, .bmp, .jpg):
Fotografia (.gif, .png, .bmp, .jpg):
Acepto los terminos y condiciones que la Federación Mexicana de Moticiclismo A.C. ha determinado.